Avis de décès ou de lésion corporelle grave

Information sur l'organisme

Nom de l'organisme déclarant *

Adresse de l'organisme déclarant *

Numéro de téléphone de l'organisme déclarant (###-###-####) *

Nom de la société d'aide à l'enfance à l'origine du placement ou impliquée *

Nom de la société d'aide à l'enfance chargée de l'enquête (s'il y a lieu)

Date de l'incident (jj/mm/aaaa) *

Heure de l'incident (hh:mm) *

Cet avis fait suite à : *

Information concernant l'enfant ou l'adolescent et l'incident

Attention : Ne pas inscrire le nom de l'enfant ou de l'adolescent concerné

Âge à la date de l'incident *

Lieu de l'incident (ville, village) *

Province *

Endroit précis *

L'enfant était-il sous la garde de la SAE au moment de l'incident? *

Communauté d'origine (inscrire « inconnue » si vous ne le savez pas) *

Province *

Code postal (A9A 9A9)

Décrire les circonstances (quoi, où et quand c'est arrivé, les mesures prises par l'organisme de service) *

Observations supplémentaires (Pour de plus amples renseignements concernant les avis et la déclaration)

Auteur

Prénom *

Nom *

Courriel de l'organisation *

Personne-ressource pour plus d'information

Prénom *

Nom *

Date d'envoi de l'avis (jj/mm/aaaa) *

Exigences en matière de notification

Attention :

Nous vous demandons de donner les coordonnées nécessaires pour le Bureau de l'Ombudsman dès que possible et au moins dans les 14 jours suivant l'incident.

Les fournisseurs de services devraient conserver en dossier des documents qui montrent qu'ils se sont conformés à l'obligation légale d'aviser les enfants, les parents et autres au sujet du Bureau de l'Ombudsman, comme exigé, car l'Ombudsman pourrait demander cette confirmation à une date ultérieure dans le cadre d'une enquête individuelle ou systémique.

* Champs obligatoires.

* Veuillez imprimer le formulaire pour vos propres dossiers avant de le soumettre. Une copie du formulaire rempli ne sera pas fournie après la soumission.

Vous recevrez un courriel de confirmation une fois que vous aurez soumis le formulaire.